ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

…………………………...
     (miejscowość, data)   
      
      (imię i nazwisko)
……….………………….. 
   (adres zamieszkania)
…………………………..
        (adres e-mai)
…………………………..
     (numer telefonu)
….……………………….. 
            (pesel)                        
                                                                
       ❑ Wyrażam zgodę   	                ❑ Nie wyrażam zgody  	

na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych powyżej przez Gminę Wielgie, ul. Starowiejska 8, 87-603 Wielgie, której organem wykonawczym jest Wójt Gminy Wielgie w celu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
	Wiem, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, przenoszenia danych do wskazanego przeze mnie administratora, jak również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, www.uodo.gov.pl). Mam świadomość, że wyrażenie zgody jest dobrowolne i w każdej chwili mogę cofnąć udzieloną zgodę, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.                         
                                                                                                
                                                                                                      ……………………………………..
                                                                                                        Podpis wyrażającego zgodę